正畸治療知情同意書

尊敬的           ：

感謝您對我院的信任！為了更好的為您服務(wù)，讓您得到有效的治療及護(hù)理，同時也為了保障您的權(quán)益，請您仔細(xì)閱讀并完全理解以下內(nèi)容：

一、基本情況

姓名：                 性別：    年齡：       聯(lián)系電話：         

診療方案：                                                       

 為保證治療效果,需拔除            共   顆。                      

二、內(nèi) 容

1.正畸治療的適應(yīng)于牙齒擁擠、前牙反（地包天）、牙間隙過寬、深覆蓋（暴牙）、雙頜前突等各種錯牙合畸形。

2.正畸治療是要使長在牙槽骨內(nèi)的牙齒移動到正常位置，這是一個生物改建過程，因此療程較長。一般乳牙和替牙期畸形的冶療需要1年左右，恒牙期治療需要2年左右，疑難患者及特殊情況需更長時間。治療時間長短與您的配合密切相關(guān)。

3.大多數(shù)的正畸患者必須通過拔牙才能進(jìn)行牙齒矯正，正畸治療前醫(yī)生會根據(jù)您牙齒的情況，決定是否拔除少量牙齒。在拔牙過程中醫(yī)生根據(jù)病情不同可能會注射局部麻醉藥物，任何麻醉藥物均有可能出現(xiàn)麻醉效果不佳、唇、頰、臉、舌等不適以及疼痛、水腫、暈厥、過敏等風(fēng)險。

4.您需要充分配合，遵從醫(yī)囑是治療成功的關(guān)鍵,需您配合的相關(guān)注意事項(xiàng)如下：

1) 各種牙齒矯治方法不同復(fù)診的頻率也不同，請您按預(yù)約時間定期復(fù)診。若長期不復(fù)診，牙齒將不會移動或出現(xiàn)異常移動，不能取得預(yù)期效果。超過三個月無故不復(fù)診者，我們將視為您主動放棄治療，所收費(fèi)用將不予退還，因此而導(dǎo)致療效不佳、治療失敗或牙齒畸形加重等，將由您自行負(fù)責(zé)。

2) 您主動放棄治療后,如需重新啟動治療，所有費(fèi)用將重新收取。

3) 如果您的治療需要使用其他正畸裝置，如頭帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牽引面具、頦兜、支抗釘、腭桿等。應(yīng)按醫(yī)生指導(dǎo)正確使用，防止受到損傷。

4) 如果您不能配合治療，經(jīng)常損壞矯治器或口腔衛(wèi)生差，我們有權(quán)終止對您的治療。

5) 正畸治療中不能啃食硬物及粘性食物，大塊食物及較硬的水果須切成小塊后食用，否則將造成矯治器松動或脫落延長治療過程，重新粘結(jié)或制作矯治器需要另外收費(fèi)。

6) 正畸治療過程中須保持良好口腔衛(wèi)生，每次進(jìn)食后要仔細(xì)刷牙否則堆積在牙齒上的食物殘渣可能造成牙齦炎、牙周炎、牙齒脫礦變色或形成齲齒，影響正畸治療。

5.正畸治療開始初期牙齒出現(xiàn)輕度不適疼痛、輕度松動及口腔粘膜潰瘍，屬正常反應(yīng)，一般將在短期內(nèi)消失。每次復(fù)診加力后，牙齒可能出現(xiàn)輕度反應(yīng)性疼痛或不適，一般持續(xù)3-5天后即可減輕及消失，若疼痛3-5天不減反而加重，或出現(xiàn)其它情況，請及時就診。

6.正畸治療中某些事先不可預(yù)知或不可避免的并發(fā)癥如下：

1) 有些牙齒由于早期受到碰撞或咬牙合創(chuàng)傷而不自知，造成慢性牙髓壞死。正畸治療過程中可能會出現(xiàn)非醫(yī)生所能控制的不同程度的牙根吸收及牙髓變性、壞死，嚴(yán)重的可能會出現(xiàn)牙齒松動、脫落。

2) 處在生長發(fā)育期的兒童、少年和青少年，其頜骨生長方向的生長型，受其內(nèi)因、環(huán)境及其它多方面不可控因素影響，可能導(dǎo)致治療效果不令人滿意，或表現(xiàn)復(fù)雜，嚴(yán)重的骨骼發(fā)育異常可能需結(jié)合外科手術(shù)進(jìn)一步治療。

3) 正畸沼療人群與普通人群一樣可能發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)病（TMD），正畸治療不會引起，但也不能阻止TMD的發(fā)生。如您治療前就有顳頜關(guān)節(jié)彈響、疼痛等癥狀，請向您的主診醫(yī)師咨詢治療中可能出現(xiàn)的問題。

4) 有些顧客由于單側(cè)拔牙、上下牙齒比例不協(xié)調(diào)，治療結(jié)束時可能會出現(xiàn)中線不齊、咬牙合關(guān)系欠佳或牙弓內(nèi)有少許間隙的現(xiàn)象，矯治過程中和結(jié)束后可能存在食物嵌塞。

5) 正畸治療過程中醫(yī)生根據(jù)情況會增加支抗釘、鄂桿等的使用，費(fèi)用需另行支付。

6) 治療完成后因?yàn)閭€體差異，生長發(fā)育和遺傳，畸形都有復(fù)發(fā)的趨勢，醫(yī)生將采取一切手段來預(yù)防延緩復(fù)發(fā)，這需要您的配合。治療完成需要戴保持器2年左右，少數(shù)人需要更長時間，甚至終生保持，以防復(fù)發(fā)。若出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，只能重新進(jìn)行矯治（費(fèi)用需另行收取）。

7.在治療過程中會建立您的病歷資料，病歷資料會收集您的個人信息還會詳細(xì)記錄診療過程和各類檢查，也可能會照相和攝像，所有病歷資料僅為了完整地記錄治療過程和學(xué)術(shù)交流，不會用于商業(yè)目的，在任何時候都不會公開您的身份信息。

8.治療總費(fèi)用：             元，詳細(xì)如下：

上述內(nèi)容已向我詳細(xì)解釋并且解答了我的相關(guān)疑問，我已完全了解治療中及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險；我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的診療方案做出調(diào)整；我愿意遵照醫(yī)囑配合醫(yī)生完成全部治療。

客戶簽名：                                醫(yī)生簽名：

監(jiān) 護(hù) 人

或

家屬確認(rèn)：

親緣關(guān)系：                                簽訂日期：        年    月    日

（注：本知情同意書一式兩份，您和我院各持一份，不滿18歲客戶須監(jiān)護(hù)人確認(rèn)方有效；超過65歲客戶建議家屬進(jìn)行再次簽名確認(rèn)。）